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月经不调门诊病历书写

来源:www.lfysc888.com 时间:2024-06-10 13:50:58 作者:姨妈月经网 浏览: [手机版]

  病历编号:xxxxx             就诊日期:xxxx年xx月xx日

月经不调门诊病历书写(1)

患者基本信息:

姓名:xxx             性别:女             年龄:xx岁

  主诉:月经不调半年余,近两个月来月经周期延长至40天,经期延长至8天,经量少,质地稀姨.妈.月.经.网

  现病史:患者于半年前出现月经不调症状,月经周期不规律,经期延长,经量减少,无痛经及其他不适。近两个月来月经周期延长至40天,经期延长至8天,经量少,质地稀,无痛、头晕、乏力等不适症状。患者未采取任何治疗措施。

月经不调门诊病历书写(2)

既往史:无特殊病史,未原文www.lfysc888.com

个人史:婚育史:已婚,未生育,未孕。生活习惯:饮食正常,无烟酒史,作息规律,无不良嗜好。

家族史:无特殊病史。

体格检查:患者一般情况良好,神志清醒,精神状态良好姨+妈+月+经+网。体温:36.5℃,脉搏:80次/分,呼吸:18次/分,血压:120/80mmHg。乳房无肿,乳头无分泌物,部软,无压痛,无肝脾肿大,无明显包

辅助检查:

1. B超检查:子大小正常,内膜增厚,右侧卵巢囊改变。

2. 血常规:白胞计数8.0×109/L,血红蛋白122g/L,血小板计数270×109/Llfysc888.com

3. 血生化:肝肾功能正常。

  4. 内分泌检查:促卵泡素(FSH):8.4mIU/mL,黄体生成素(LH):6.2mIU/mL,雌二醇(E2):60pg/mL,孕酮(P):0.8ng/mL,甲状腺功能正常。

诊断:月经不调,右侧卵巢囊改变。

  治疗方案:口服孕药,每晚一片,连续服用21天,停药7天,每个月按时来行规律月经lfysc888.com。饮食清淡,熬夜,加强锻炼。

  随访计划:每月复查一次B超,观察卵巢囊情况;每三个月复查一次内分泌指标,如有必要可调整治疗方案。

医师签名:xxxxxx

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